Vad händer i kroppen?

Levern tar normalt bort LDL från blodet med hjälp av LDL-receptorer som sitter på levercellernas yta. Vid FH finns det färre fungerande receptorer, eller så fungerar de sämre. Vanligast är en mutation i LDLR-genen, som kodar för själva LDL-receptorn. I vissa fall finns förändringen i ApoB-genen, som kodar för den del av LDL-partikeln som binder till receptorn, eller i PCSK9-genen.

Det gör att LDL-partiklarna stannar betydligt längre i blodbanan, i dagar i stället för timmar. Följden blir LDL-nivåer som kan vara två till tre gånger högre än normalt.

Eftersom exponeringen för högt LDL börjar redan vid födseln blir den sammanlagda belastningen på blodkärlen mycket stor. En person som är 40 år och har obehandlad FH kan ha utsatt sina kärl för en LDL-belastning motsvarande ungefär 70 år hos en person utan FH. Det är en viktig förklaring till varför tidig diagnos och behandling spelar så stor roll: varje år med behandling minskar den totala exponeringen för högt LDL och därmed den ackumulerade kärlskadan.

Ärftligheten

FH ärvs dominant. Det innebär att sjukdomen kan föras vidare från en förälder och att varje barn till en person med FH har 50 procents risk att ärva genförändringen. Syskon har på samma sätt 50 procents risk. Sjukdomen hoppar alltså inte över generationer.

Den vanligaste formen är heterozygot FH, vilket innebär att man har ärvt en muterad gen. Den betydligt ovanligare formen är homozygot FH, där en muterad gen har ärvts från båda föräldrarna. Vid homozygot FH kan LDL överstiga 13 mmol/L och hjärt-kärlsjukdom kan utvecklas redan under barndomen.

Detta är också anledningen till att en FH-diagnos bör leda till att nära familjemedlemmar undersöks. Föräldrar, syskon och barn bör testas. Detta kallas kaskadscreening och är det mest effektiva sättet att hitta andra personer med FH som ännu inte har fått diagnosen.

Tecken på FH

FH ger vanligtvis inga symtom i sig. Besvären kommer först när en kärlsjukdom har hunnit utvecklas. Följande fynd bör däremot väcka misstanke om FH:

• LDL-kolesterol över 5,0 mmol/L hos en vuxen eller över 4,0 mmol/L hos ett barn, utan annan tydlig förklaring.
• Hjärtinfarkt, kärlkramp eller stroke i ung ålder i släkten, före 55 års ålder hos män eller före 60 års ålder hos kvinnor.
• Flera nära släktingar med högt kolesterol.
• Xantom, det vill säga fettinlagringar som kan bilda knölar på hälsenor eller fingrarnas sträcksenor.
• Xantelasma, gulaktiga fettinlagringar kring ögonlocken.
• Arcus cornealis, en vitgrå ring i ytterkanten av hornhinnan hos personer under 45 år.

Senxantom och tidigt utvecklad arcus cornealis är mycket starka tecken på FH, men de flesta personer med sjukdomen har inte dessa fynd. I praktiken är det framför allt kombinationen av ett kraftigt förhöjt LDL och en relevant släkthistoria som väcker misstanke och leder till utredning.

Så ställs diagnosen

Diagnosen FH baseras på flera delar: LDL-nivån, förekomst av hjärt-kärlsjukdom i släkten, kliniska fynd och, när det är aktuellt, resultat från gentest.

Ett av de vanligaste diagnostiska systemen är Dutch Lipid Clinic Network-kriterierna. Där tilldelas poäng utifrån olika fynd och den sammanlagda poängen används för att klassificera sannolikheten för FH som osannolik, möjlig, sannolik eller säker. Vid LDL över 8 mmol/L eller vid förekomst av senxantom är diagnosen redan på kliniska grunder nära säker.

Ett gentest kan bekräfta diagnosen hos ungefär 60 till 80 procent av personer som bedöms ha klinisk FH. Ett negativt gentest utesluter däremot inte sjukdomen. Alla sjukdomsorsakande mutationer är inte kända, och en del personer har i stället en kombination av många mindre genetiska variationer som tillsammans leder till högt LDL, så kallad polygen hyperkolesterolemi.

Gentest har särskilt stor betydelse vid kaskadscreening inom familjen. Om en specifik mutation identifieras hos den första personen kan släktingar undersökas för just samma genförändring.

Vid utredningen mäts även lipoprotein(a), eller Lp(a). Detta är en separat ärftlig riskfaktor som kan vara förhöjd oberoende av FH och som ytterligare kan öka risken för hjärt-kärlsjukdom hos personer med FH.

Behandling och prognos

Principerna för behandling av FH liknar dem som används vid annat högt kolesterol, men behandlingen behöver sättas in tidigare och behandlingsmålen är lägre. I många fall startas behandling redan under barndomen, ofta från 8 till 10 års ålder.

De europeiska riktlinjerna anger ett LDL-mål under 1,8 mmol/L för vuxna med FH som inte har haft hjärt-kärlsjukdom och under 1,4 mmol/L för personer med FH som redan har insjuknat. I båda fallen rekommenderas dessutom minst 50 procents sänkning från utgångsvärdet.

Kost och livsstilsförändringar är fortfarande viktiga, men är sällan tillräckliga på egen hand. Vid FH ligger grundproblemet i leverns förmåga att avlägsna LDL från blodet, snarare än enbart i hur mycket kolesterol som tillförs genom kosten. De flesta med FH behöver därför läkemedelsbehandling, och många behöver en kombination av flera läkemedel för att nå behandlingsmålet. Behandlingen är livslång och vilka läkemedel som används avgörs individuellt tillsammans med läkare.

Prognosen för personer med FH har förändrats kraftigt med modern behandling. Innan effektiva kolesterolsänkande läkemedel fanns dog omkring hälften av män med FH före 60 års ålder. I dag visar registerstudier av personer med FH som behandlats från unga år att risken för hjärt-kärlsjukdom kan ligga nära den som ses i den övriga befolkningen. Den viktigaste faktorn är att sjukdomen upptäcks och behandlas tidigt.

Vad du kan göra

• Om ditt LDL är över 5 mmol/L kan du be om en bedömning av om FH kan vara en möjlig förklaring.
• Kartlägg din släkthistoria: vilka har haft hjärtinfarkt, stroke eller högt kolesterol, och hur gamla var de när det inträffade?
• Om du har FH bör du informera nära släktingar och uppmuntra dem att testa sig. Barn kan testas från 2 till 5 års ålder om en förälder har FH.
• Låt mäta lipoprotein(a) en gång.
• Försök hålla de påverkbara riskfaktorerna under kontroll, framför allt rökning, blodtryck, blodsocker och vikt. Dessa faktorer kan förstärka effekten av det höga LDL-värdet.

Vanliga frågor

Kan man ha FH med normalt totalkolesterol?

Inte i praktiken. Hos vuxna med FH ligger totalkolesterolet vanligtvis över 7,5 mmol/L. Ett värde kan däremot uppfattas som bara "lite högt" om det inte bedöms utifrån personens ålder och släkthistoria.

Hjälper kost vid FH?

Ja, men effekten är begränsad. En förändring av kosten kan sänka LDL med omkring 10 till 15 procent, medan behandlingsmålet vid FH ofta kräver en sänkning på 50 procent eller mer.

Måste mina barn testas?

Om du har FH har varje barn 50 procents risk att ha ärvt sjukdomen. Riktlinjerna rekommenderar därför testning redan i förskoleåldern. Om barnet har FH kan behandling sättas in under skolåldern när det behövs.

Är FH samma sak som högt kolesterol?

Nej. Vanligt förhöjt kolesterol uppstår genom ett samspel mellan många olika gener och livsstilsfaktorer och utvecklas ofta gradvis. FH orsakas av en förändring i en enskild gen och innebär att det höga LDL-värdet finns redan från födseln. Nivåerna är dessutom betydligt högre och risken för hjärt-kärlsjukdom kommer tidigare.

Referenser

1. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2020;41:111–188.
2. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Humphries SE, et al. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population. Eur Heart J 2013;34:3478–3490.
3. Wiegman A, Gidding SS, Watts GF, et al. Familial hypercholesterolaemia in children and adolescents: gaining decades of life by optimizing detection and treatment. Eur Heart J 2015;36:2425–2437.
4. Beheshti SO, Madsen CM, Varbo A, Nordestgaard BG. Worldwide prevalence of familial hypercholesterolemia: meta-analyses of 11 million subjects. J Am Coll Cardiol 2020;75:2553–2566.
5. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård: familjär hyperkolesterolemi.
6. FH Sverige (patientförening). fhsverige.se.

Texten är allmän hälsoinformation och ersätter inte en individuell medicinsk bedömning. Frågor eller synpunkter: info@kolesterolkliniken.se.